………………………………………………………….

(Imię i Nazwisko wnioskodawcy)

………………………………………………………….

(Adres zamieszkania wnioskodawcy)

 

………………………………………………………….                       

(Adres zameldowania wnioskodawcy)

………………………………………………………….                        ………..…………………………….

(Nr telefonu do kontaktu)                                                                                                                                                  Pieczęć Szkoły do której uczęszcza uczeń

 

 

Wniosek

o przyznanie Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II

za osiągnięcia w roku szkolnym ..................../...................

 

Imię ucznia

................................................................................................................................................................

Nazwisko ucznia

................................................................................................................................................................

( adres zamieszkania ucznia)

................................................................................................................................................................

( adres zameldowania ucznia ) [1]

.................................. ..............................................................................................................           

( klasa )                                                              (adres email do kontaktu z wnioskodawcą) [2]

Zwracam się z prośbą o przyznanie Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II dla wyżej wymienionego ucznia.

 

 

Kalisz, dn. …………………             ……………………………………………...………..…

                                                                                                            (czytelny podpis wnioskodawcy)

 

 

Wypełnia Szkoła:                                                                                                                                                 ____            .

 

Data wpływu wniosku do szkoły………………………………….

 

Średnia ocen uzyskana przez ucznia w danym roku szkolnym:

,

[3]

 

                                                                                      ……………………………….…...…………….                                                                                                                         (Podpis i pieczęć Dyrektora Szkoły)

Uzasadnienie wniosku (wypełnia wnioskodawca lub wychowawca)

(Podać w punktach konkretne osiągnięcia naukowe, sportowe, artystyczne lub inne, szkolne lub pozaszkolne oraz konkretne przykłady dokumentujące szczególną postawę społeczną ucznia, zaangażowanie w życie szkoły, uzyskane w roku szkolnym, którego dotyczy stypendium, wskazujące na szczególną postawę ucznia godną uzyskania Stypendium)

…………………………………………………………………………………..

(Imię i Nazwisko ucznia)

1 .………………………………………………………………………………………………………

2 ………………………………………………………………………………………………………

3 ………………………………………………………………………………………………………

4 ………………………………………………………………………………………………………

5 ………………………………………………………………………………………………………

6 ………………………………………………………………………………………………………

7 ………………………………………………………………………………………………………

8 ………………………………………………………………………………………………………

9 ………………………………………………………………………………………………………

10 …………..…………………………………………………………………………………………

11 ……….……………………………………………………………………………………………

12 .……………………………………………………………………………………………………

Potwierdzam informacje zawarte w uzasadnieniu wniosku.

(Wychowawca może uzupełnić osiągnięcia ucznia opisane przez wnioskodawcę)

 

                                                           ……………………………………………………………..

                                                                                               (data i podpis Wychowawcy klasy ucznia)

Rada Pedagogiczna pozytywnie /* negatywnie/* opiniuje wniosek dla wyżej wymienionego Ucznia.

.........................................................................................

( data i podpis przewodniczącego Rady Pedagogicznej)

Rady Rodziców pozytywnie/* negatywnie/* opiniuje wniosek dla wyżej wymienionego Ucznia.

.........................................................................................

( data i podpis przewodniczącego Rady Rodziców )

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach rodziny ucznia, wskazanego we wniosku.

Oświadczam, że moja rodzina[4] składa się z niżej wymienionych osób i przedstawiam dochód rodziny[5]

z okresu 5 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku tj.: od_______________- do______________

Lp.	Imię i nazwisko członka rodziny	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa w stosunku do ucznia	Czy w/w okresie osiągnięto dochód? (TAK/NIE)	Rodzaj dochodu	Wysokość dochodu netto z okresu w/w miesięcy łącznie w zł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Suma dochodów netto rodziny z okresy 5 miesięcy
Średni, miesięczny dochód  netto na osobę w rodzinie (= suma dochodów : 5 : liczbę osób w rodzinie)

Zobowiązuję się do niezwłocznego przedłożenia na każde wezwanie dokumentów potwierdzających dane zawarte w oświadczeniu celem weryfikacji, gdyż stypendium nie może być przyznane uczniowi, jeżeli wnioskodawca odmówił weryfikacji danych zawartych we wniosku oraz wiadomym mi jest, że jeżeli w wyniku sprawdzenia, dane podane w oświadczeniu okażą się nieprawdziwe lub niepełne, uczeń utraci prawo do Stypendium.[6]

Świadomy/a  odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art. 233 § 1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych przeze mnie na stronach 1-3 wniosku.

...................................                                                                                                                          ……………….………………………………………             ( data )                                                                                                                                                                       ( czytelny podpis osoby składającej oświadczenie )

 

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH.

                  

Administrator danych osobowych.

Administratorem przekazanych danych osobowych będzie Prezydent Miasta Kalisza.

Z Administratorem można skontaktować się:

• listownie: 62-800 Kalisz Główny Rynek 20,
• e-mailowo: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
• telefonicznie: 62 / 765 43 00.

Inspektor ochrony danych.

Administrator wyznaczył Inspektora ochrony danych. Z Inspektorem można skontaktować się:

• listownie: 62-800 Kalisz Główny Rynek 20,
• e-mailowo: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
• telefonicznie: 62 / 765 43 56.

             Przekazane dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o przyznanie Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II. Podstawą przetwarzania danych będzie art. 6 ust. 1 lit. c ) RODO zgodnie z którym przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Prezydencie Miasta Kalisza wynikającego z przepisów uchwały nr XXXVIII/611/2005 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 24 listopada 2005 r. w sprawie ustanowienia Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II, funduszu stypendialnego oraz zasad, warunków i trybu przyznawania stypendium. Konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku. Odbiorcami danych mogą być wyłącznie podmioty uprawnione do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą wykorzystywane do profilowania.

             W związku z przekazaniem danych osobowych, wnioskodawcy przysługuje prawo żądania dostępu do swoich danych. Jeżeli wnioskodawca stwierdzi, że dane są niepoprawne lub niekompletne, ma prawo żądania ich sprostowania lub uzupełnienia. Jeżeli będzie to wymagało wyjaśnień ze strony Administratora ma prawo żądać ograniczenia przetwarzania tych danych na okres pozwalający sprawdzić Administratorowi prawidłowość tych danych. Jeżeli uzna, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

             Ponieważ Prezydent Miasta Kalisza zobowiązany jest stosować rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, Państwa dane osobowe będą przechowywane po załatwieniu sprawy przez czas określony dla danej kategorii archiwalnej wskazanej w „Jednolitym rzeczowym wykazie akt organów gminy i związków międzygminnych oraz Urzędów obsługujących te organy i związki” stanowiącym załącznik nr 2 do tego rozporządzenia tj. przez 5 lat.     

 

Załącznik do wniosku o Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II

dla ____________________________________________

 

 

Kalisz, dn.________________                                    _______________________________________________

                                                                                                            czytelny podpis wnioskodawcy

 

[1] W przypadku, gdy adres zameldowania jest poza Kaliszem, a uczeń posiada Kaliską Kartę Mieszkańca należy załączyć jej ksero do wniosku .

[2] Podanie adresu email nie jest obowiązkowe, ale ułatwi kontakt w sprawie.

[3] W przypadku absolwentów szkoły podstawowej i ponadpodstawowej należy podać średnią ocen uzyskaną z przedmiotów w danym roku szkolnym, a nie średnią ze świadectwa na zakończenie szkoły.

[4] Rodzina - oznacza to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.

[5] Dochód rodziny - ustala się zgodnie z § 1 ust. 5 Regulaminu przyznawania Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II dla uczniów  

[6] Zgodnie z § 2 ust. 4 pkt b oraz § 6 Regulaminu przyznawania Stypendium Miasta Kalisza im. Świętego Jana Pawła II dla uczniów.

 

_____________________________

Imię i Nazwisko Wnioskodawcy

Wypłatę dotyczącą otrzymanego stypendium Miasta Kalisza im. Św. Jana Pawła II  dla:

________________________________________________________________________________

proszę przekazać na konto nr :

________________________________________________________________________________

 

którego właścicielem jest:

Imię                            nazwisko                                                       adres

Kalisz, dnia__________________ ____________________________________________

                                                                                                                                                                          Czytelny podpis wnioskodawcy

____________________________

I